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关于印发《苏州市区医疗保险定点单位设置规划(2011年-2015年)》的通知

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08 12
2015
关于印发《苏州市区医疗保险定点单位设置规划(2011年-2015年)》的通知
苏人保医〔2011〕8号
           苏州市区医疗保险定点单位设置规划
                 (2011年-2015年)

    根据我市人力资源和社会保障事业发展规划,为提升定点医疗机构和定点零售药店管理服务水平,依据《社会保险法》及国家、省、市有关医疗保险政策,特制定《苏州市区医疗保险定点单位设置规划(2011年-2015年)》。
    一、指导思想与发展目标
    以《社会保险法》和中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神为指导,坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”, 坚持“民生为本、公平至上、保障惠民”,以维护参保人员健康权益为目标,继续建立与完善覆盖城乡的医疗保险定点服务体系,合理规划医疗保险定点单位的布局。至2015年,进一步完善和建立覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的多层次医保定点单位网络体系,最大限度地满足城乡广大参保人员的不同层次的就医需求,为参保人员提供便捷、优质、安全、有效的医疗服务。
    二、定点原则与标准
    (一)总的原则:从建立覆盖城乡全体成员的社会医疗保险制度的实际出发,为适应城乡一体化发展格局的变化和参保人员分布等实际情况,以现有医保定点单位网络体系为基础,根据医疗保险基金承受能力和定点单位网络信息容量进行定点设置规划。重点在新建城区增设医保定点,以满足参保人员就近就医的需求。完善定点单位退出机制,优胜劣汰,提高医保定点的医疗服务质量和水平。
    (二)定点标准:市区每个街道或3-10万人左右设1家定点社区卫生服务中心,2-3家社区卫生服务站;每个乡镇设1家定点卫生院(社区卫生服务中心),2-3家社区卫生服务站,2-3家定点零售药店;定点门诊部和诊所设置,原则上应当与社区卫生服务中心(站)拾遗补缺、错位发展;单位职工人数在500人以上的企事业单位卫生所,可申请作为对内服务的定点卫生所。
    (三)规划目标:实现苏州市区范围内参保人员步行15分钟可至任意一家定点医疗机构或定点零售药店就医购药。
    1.古城区范围内,原则上不再新增定点设置。
    2.新增设定点单位基本原则:周边2000米范围内无定点医疗机构,1000米范围内无定点零售药店的区域,可新增设定点。
    (1)中型以上综合性医院:在现有定点医院的基础上,对新建500张以上床位的综合性医院,符合定点基本条件的,可适当放宽开业时间与距离的要求和限制,予以定点。
    (2)基层社区卫生医疗机构:对实行基本药物制度的新建社区卫生服务中心、社区卫生服务站的定点给予政策倾斜。特别是对新建城区、人口相对集中的住宅等区域新增设的基层社区卫生医疗机构,可根据规划设置定点。
    (3)门诊部和诊所:为促进医疗资源的合理配置,对周边2000米范围内无任何定点医疗机构的区域,符合条件的门诊部、诊所,可受理定点申请。医疗服务质量和医疗收费与同等定点医疗机构相比具有竞争优势的专业体检机构,愿意提供企业退休人员健康体检服务和参保女职工妇女病普查服务的,可不受区域布局限制,经审核作为医疗保险专业体检定点单位。
    (4)企事业单位内部卫生所:参保职工在500人以上、周边2000米范围内无定点单位,或因封闭式管理等特殊情况有内部卫生所定点需求的,符合条件的可按实际情况给予定点;为在校大学生提供就医服务及代理审核结付报销相关医疗费用的高校卫生所可予定点。
    (5)护理院:“十二五”期间,考虑到人口老龄化进程加快,及相应医疗护理需求,将合理确定定点规模,不断优化定点布局,逐步提高定点护理质量。对新开办的护理院,原则上应在现有定点护理院已无法满足市区老年参保人员医疗护理需求的前提下,优先选择规模较大、设施完备、医护力量强、交通便利的护理院予以定点。
    (6)零售药店:控制新增定点,在周边1000米内已有1家以上定点零售药店的区域内原则不再设立新的定点零售药店。沧浪、金阊、平江三个新城区内,大型住宅小区及周边1000米内可择优定点1家零售药店;参保人数较多的建制镇中心区域可择优定点2-3家零售药店。
    3.其他定点原则。
    (1)原有定点单位因违规或在年度检查中考核不合格被取消定点资格后,在该区域其他未定点的医疗机构或零售药店中择优填补。
    (2)定点单位搬迁的,其新址应符合定点规划设置要求,否则视为自动放弃定点资格;但因定点单位自身经营事由以外的原因(如政府动迁等)搬迁的除外。
    (3)吴中、相城的基层医疗机构与药店的定点工作,由所在统筹区的人力资源和社会保障行政部门负责。实行市级统筹后,按本规划的指导思想和原则进行重新定点。
    三、管理措施
    (一)根据规划要求及相关管理办法,公平、公正、公开地做好医疗保险定点资格认定工作。
    (二)加强对定点单位的管理考核,对于先进单位予以表彰和奖励;对多次违规或违规情节严重的定点单位,视情况取消其定点资格,适时填补其他规范经营的定点单位,形成“进得来、出得去”的动态机制。
    (三)建立医保诚信纪录制度,对于因违规被取消定点资格并负有个人责任的经营者、医务人员,以及因诈骗社保基金受过行政或刑事处罚的单位或人员,其经营或供职的单位提出的定点申请不予认定。
    (四)加强与卫生、药监、物价等部门的沟通和配合,多管齐下推进定点单位管理服务的发展。
    (五)医疗保险定点管理行政部门与社保经办机构应当加强廉政建设,严格自律,自觉接受社会监督。
    四、其他事项
    各统筹地区人力资源和社会保障部门可结合实际,参照本规划制订定点规划。

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