宁波市城镇职工医疗保险待遇享受标准
2015
宁波市城镇职工医疗保险待遇享受标准
一、门诊就医
年度内门诊发生的医疗费用累计计算，分为3段：个人帐户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。发生门诊费用时，参保人员先使用当年个帐资金；当年个帐用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院级别，由统筹基金和个人按不同比例分担。在职职工跨年龄段时，门诊自负段额度从次月起调整。在职职工退休后，门诊自负段额度从办理医保人员类别变更手续后的次月起调整，具体见门诊待遇表：
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人员分类 |
门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付） |
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帐户段 |
自负段 |
共负段 |
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45周岁以下 在职职工 |
当年帐户资金支付 |
不超过上年职工平均工资9%，暂定为1500元,由个人自负 |
社区医院，个人承担15%（其中70周岁以上为10％）； 三级医院，个人承担25%； 其它医院，个人承担20%， 其余由统筹基金支付 |
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45周岁(含)以上在职职工 |
不超过上年职工平均工资6%，暂定为1000元,由个人自负 |
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退休人员 |
不超过上年职工平均工资3%，暂定为500元, 由个人自负 |
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二、住院和特殊病种
年度内住院（包括家庭病床治疗、急诊留院观察）发生的医疗费用累计计算，分为5段：起付线以下、起付线以上至3.5万元、3.5万元至7万元、7万元至15万元、15万元以上。起付线以下的医疗费完全由个人自负，不使用当年个帐资金；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。年度内多次住院起付线个人自负不超过1200元。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费）的，该次起付标准减半计算。
特殊病种治疗不设起付线，不使用当年个帐资金，发生的医疗费用单独计算。具体见待遇表：
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人员 分类 |
住院治疗（年度内分为五段支付） |
特殊病种 治疗 |
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起付 线以下 |
起付线至 3.5万元 |
3.5— 7万元 |
7万元— 15万元 |
15万元 以上 |
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在职 职工 |
由个人自负起付线： 三级医院1200元； 二级医院1000元； 一级医院 800元 |
个人承担20%，其余由统筹基金支付 |
个人承担15%，其余由统筹基金支付 |
个人承担10%，其余由重大 疾病救助金支付 |
通过社会医疗救助办法解决 |
个人承担15%，其余由统筹 基金支付 |
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退休 人员 |
个人承担15%，其余由统筹基金支付 |
个人承担10%，其余由统筹基金支付 |
个人承担10%，其余由统筹 基金支付 |
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在职职工退休后，住院及特殊病种治疗医疗费的个人承担比例，从办理医保人员类别变更手续后的次月起享受退休人员待遇。
市区统筹范围内外来务工人员大病医保住院待遇表
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住院医疗（年度内分为4段支付） |
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起付线以下 |
起付线至3.5万元（含） |
3.5万元—7万元（含） |
7万元以上 |
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由个人自负，起付线： 三级医院900元； 其它医院600元； 社区医院300元 |
三级及其它医院：个人承担20%； 社区医院：个人承担15％； 其余由统筹基金支付 |
三级及其它医院：个人承担15%； 社区医院：个人承担10％； 其余由统筹基金支付 |
个人承担5%，其余由统筹基金、大病 救助金支付 |
市区统筹范围内参保人员特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工个人承担10%，其余由统筹基金支付。